醫護人員職來暴露后如何處理？

    在繁忙的醫療工作中，被針扎或接觸到疑似感染者血液，是一件非?？只诺氖?，接下來，我們具體討論工作中乙肝、丙肝、梅毒、HIV職業暴露后的應付方式。

    職業暴露處理程序

    1、發生職業暴露后，盡快落實緊急處理措施，并在30分鐘內向護士長報告，護士長在2小時內上報預防保健科，暴露源為HIV陽性或疑似病人，應當在暴露發生后1小時內上報。

    2、向上級部門報告的內容，包括損傷時間、地點、被何物損傷、傷口多大多深、現場處理措施、醫療處理措施、處理記錄、用藥記錄。

    3、進行職業暴露后登記，要求當事人立即向科室主任和護士長報告，并填寫職業暴露登記表，一式三份。（所在科室、院感科、醫務科或護理部）。

    4、檢驗科接到相應項目檢驗單后進行急查，迅速報告檢驗結果，并注意保存樣本和資料。

   （一）乙肝職業暴露

    1、擠壓與消毒

    發現暴露后，不要驚慌，應該立即從傷口近心端向遠心端輕輕擠壓，盡量擠出血液，同時用流動清水沖洗傷口，并用0.5%碘伏消毒傷口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理鹽水對局部進行反復沖洗。

    2、抽血檢查

    初步處理之后要抽血做乙肝的相關檢查：HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3 個月和6 個月內復查。

    3、特殊處理

    ? 已知暴露者HbsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予特殊處理，如抗HBs滴度低(<10IU／mI)，需加強乙肝疫苗1次(5ug)。

    ? 已知暴露者HbsAg和抗HBs均陰性，盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接種期間按第0—1—2—12月執行，并分別在暴露后即刻、4周、8周、12周檢測乙肝兩對半，發現異常情況盡快報告預防保健科。

    ? 不明確暴露者HbsAg陽性或抗HBs是否陽性，立即抽血檢驗核心HbsAg和抗原HBs，并盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根據檢驗結果參照上述原則進行下一步處理。

   （二）丙肝職業暴露

    1、擠壓與消毒

發現暴露后，不要驚慌，應該立即從傷口近心端向遠心端輕輕擠壓，盡量擠出血液，同時用流動清水沖洗傷口，并用0.5%碘伏消毒傷口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理鹽水對局部進行反復沖洗。

    2、抽血檢查及處理

    ? 如明確暴露源（患者）為HCV感染者（ 抗-HCV陽性、HCV-RNA陽性），建議暴露后醫務人員立即進行抗-HCV檢測，留取抗-HCV本底資料；

    ? 若此時醫務人員抗-HCV陽性者應進一步檢測HCV-RNA，HCV-RNA陽性者建議進行干擾素+利巴韋林的標準抗病毒治療；

    ? 若此時醫務人員抗-HCV陰性，者于暴露后12周再次檢測抗-HCV，抗-HCV陽性者進一步檢測HCV-RNA，HCV-RNA陽性者建議進行干擾素抗病毒治療；HCV RNA陰性者于暴露后24周監測抗-HCV和ALT，并進行跟蹤管理。

   （三）梅毒職業暴露

    1、  擠壓與消毒

暴露的黏膜應用大量的水沖洗，包括眼結膜。如果有刺傷的傷口，暴露發生后，應立即在傷口旁邊進行擠壓，擠壓應從近心端往遠心端；然后用流動水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，然后用消毒劑（碘伏或酒精）對傷口進行消毒。

    2、抽血檢查及處理

    ? 若暴露源（患者） RPR (或 VDRL) 呈現陽性，應加做 TPHA 確認，若仍為陽性，被扎針者應盡早接受青霉素藥物治療，愈早治療，感染梅毒的機率愈低。推薦長效青霉素240萬單位，每周一次，每側臀部注射120萬單位/次，連續注射兩周。對青霉素過敏者可選用紅霉素等。停藥后1個月、3個月進行梅毒抗體檢測。

    ? 若患者 TPHA 為陰性，被扎針者仍須定期追蹤。

  （四）HIV職業暴露

    一、艾滋病病毒職業暴露的分級

    1、發生以下情形時，確定為一級暴露：

   （1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

   （2）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間短。

    2、發生以下情形時，確定為二級暴露：

   （1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

   （2）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

     3、發生以下情形時，確定為三級暴露：

    （1）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；

    （2）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。

     二、暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型

    （1）經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數正常者，為輕度類型。

    （2）經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數低者，為重度類型。

    （3）不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。

     局部應急處理措施：

    （1）立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

    （2）如有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。禁止進行傷口的局部擠壓。

    （3）受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。

    （4）衣物污染：盡快脫掉污染的衣物，進行消毒處理。

    （5）污染物的潑濺：發生小范圍的潑濺事故時，應立即進行消毒處理。發生大范圍潑濺事故時，應立即通知實驗室領導和安全負責人到達現場，查清情況，確定消毒范圍和程序。

     發生艾滋病病毒職業暴露后的處理

     1、實施預防性用藥。

    （1）用藥時間

     預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時;超過24小時的，也應當實施預防性用藥。

    （2）用藥原則

     ? 發生一級暴露且暴露源病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥;發生一級暴露但暴露源病毒載量水平為重度或者發生二級暴露但暴露源病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序。

     ? 發生二級暴露且暴露源病毒載量水平為重度，發生三級暴露且暴露源病毒載量水平為輕度或重度時，使用強化用藥程序。

     ? 暴露源病毒載量水平不明時，可使用基本用藥程序。

    （3）用藥方案

     預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。

     1、 基本用藥程序：兩種逆轉錄酶抑制劑，使用常規治療劑量，連續服用28天。如雙汰芝(AZT與3TC聯合制劑)300mg/次，每日2次，連續服用28天或參考抗病毒治療指導方案。

     2、強化用藥程序：強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患或利托那韋，均使用常規治療劑量，連續服用28天。

     3、暴露者應分別在暴露后即刻、6周、12周、6個月、12個月對HIV抗體進行檢測，并對服用藥物的毒性進行監控和處理，發現異常情況盡快報告預防保健科。

     4、暴露者應如實填寫“艾滋病職業暴露人員個案登記表”，完成后資料交預防保健科存稿。